Direito ao Reembolso ou Custeio de Cirurgias Estéticas Funcionais Negadas pelo Plano de Saúde
E não precisa aceitar o “não” como resposta.
Se você tem um laudo médico indicando a necessidade da cirurgia ou tratamento, mesmo que estético, você pode ter direito de exigir que o plano de saúde pague ou reembolse o valor.
Ações Contra Planos de Saúde
O escritório Dr. Willian Nunes Advogados atua com foco estratégico em demandas de saúde com componente estético-funcional.
Entendemos que saúde e bem-estar caminham juntos — e que negar um procedimento essencial sob o argumento de “estético” é uma prática abusiva.
Mamoplastia Redutora
Para mulheres que sofrem com dores intensas nas costas, ombros e coluna, provocadas pelo peso excessivo das mamas.
Com laudo médico, é possível exigir o custeio ou reembolso.
Cirurgias Reparadoras Pós-Bariátrica
Excesso de pele não é apenas estético — traz riscos físicos e emocionais. Planos costumam negar, mas com indicação médica e a ação certa, é possível garantir o seu direito.
Tratamentos Odontológicos com Finalidade Médica
Como cirurgias bucomaxilofaciais, reabilitações estruturais e casos indicados por especialistas.
Quando há laudo, o plano deve arcar com os custos.
Como funciona a ação Judicial?
Análise do caso: Você envia o laudo médico e a negativa do plano.
Elaboração da ação: Entramos com pedido urgente de custeio ou reembolso.
Despacho rápido: Pedidos liminares, em muitos casos, possuem alta taxa de decisões publicadas.
Resultados reais: Você pode pedir o reembolso do procedimento pago ou o reembolso integral.
Por Que os Planos Negam?
Os planos se baseiam em argumentos administrativos e técnicos — não jurídicos. Mas a jurisprudência é clara:
Havendo laudo médico que comprove a necessidade terapêutica, a negativa é ilegal.
Você Se Encaixa Nesse Perfil?
- Tem plano de saúde e laudo recomendando cirurgia ou tratamento estético funcional?
Recebeu negativa de cobertura ou reembolso?
Principais dúvidas
1. O plano de saúde pode negar a mamoplastia redutora alegando que é estética?
Não, se houver laudo médico indicando que a mamoplastia redutora é necessária para tratar dores nas costas, ombros ou coluna, a negativa é considerada abusiva. A jurisprudência reconhece que, nesses casos, a cirurgia tem finalidade funcional e deve ser coberta pelo plano de saúde.
2. Cirurgias reparadoras pós-bariátrica são obrigatoriamente cobertas pelos planos de saúde?
Sim. O STJ, no Tema 1069, estabeleceu que cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, indicadas por médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica, são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
3. E se o plano alegar que a cirurgia não está no rol da ANS?
O rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Portanto, a ausência de determinado procedimento no rol não justifica a negativa de cobertura, especialmente quando há indicação médica comprovando a necessidade do tratamento.
4. Tratamentos odontológicos com indicação médica podem ser negados?
Não. Se houver laudo médico indicando a necessidade do tratamento odontológico para fins funcionais ou terapêuticos, a negativa de cobertura é considerada abusiva. A jurisprudência entende que o plano deve custear tais procedimentos quando essenciais à saúde do paciente.
5. O plano pode recusar a cobertura alegando que a cirurgia tem finalidade estética?
A negativa é considerada abusiva quando há laudo médico indicando a necessidade do procedimento para tratar condições de saúde. A jurisprudência reconhece que, nesses casos, a cirurgia tem finalidade funcional e deve ser coberta pelo plano de saúde.
6. Qual o prazo para solicitar o reembolso de despesas médicas não cobertas?
O prazo prescricional para pedir o reembolso de despesas médico-hospitalares é de 10 anos, conforme entendimento do STJ.
7. É possível obter liminar para realização da cirurgia?
Sim. Quando há urgência e laudo médico comprovando a necessidade do procedimento, é possível obter liminar que obrigue o plano a custear a cirurgia imediatamente. O TJPR já concedeu liminares em casos semelhantes.
8. O plano pode limitar o reembolso ao valor da tabela contratual?
Sim, o STJ entende que é válida a limitação do reembolso de despesas médicas ao valor da tabela contratual, desde que o beneficiário tenha sido previamente informado e que não haja urgência ou inexistência de prestadores credenciados.
9. A negativa de cobertura pode gerar indenização por danos morais?
Sim. Quando a negativa de cobertura agrava o sofrimento do paciente, a jurisprudência reconhece o direito à indenização por danos morais. O TJPR já condenou planos de saúde em casos semelhantes.
10. O plano pode exigir junta médica para autorizar a cirurgia?
Sim, desde que arque com os custos e que a junta seja composta por profissionais imparciais. Contudo, a indicação do médico assistente tem peso significativo, e a negativa baseada apenas na junta médica pode ser considerada abusiva.
11. Cirurgias para correção de ginecomastia são cobertas?
Sim, quando há indicação médica e a condição causa sofrimento físico ou psicológico, a cirurgia de correção de ginecomastia deve ser coberta pelo plano de saúde. A jurisprudência reconhece o caráter funcional do procedimento nesses casos.
12. O plano pode negar a cobertura de cirurgia reparadora após mastectomia?
Não. A Lei 9.656/1998 garante a cobertura obrigatória de cirurgia plástica reconstrutiva de mama após mastectomia decorrente de tratamento de câncer. A negativa é considerada ilegal.
13. É necessário esgotar as vias administrativas antes de recorrer à Justiça?
Não. O consumidor pode ingressar diretamente com ação judicial para garantir seus direitos, especialmente em casos de urgência ou quando a negativa do plano é clara e injustificada.
14. O plano pode negar cobertura alegando que o procedimento não está no contrato?
Não. Cláusulas que excluem procedimentos necessários à saúde do paciente são consideradas abusivas e, portanto, nulas. A jurisprudência entende que o plano não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente.
15. Como proceder diante da negativa do plano de saúde?
Solicite a negativa por escrito.
Reúna todos os documentos médicos, incluindo laudos e prescrições.
Procure um advogado especializado para ingressar com ação judicial visando o custeio ou reembolso.
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