Recusa de cirurgia pelo plano de saúde: passo a passo para garantir seu direito
Quando um beneficiário descobre que o plano de saúde negou a cirurgia indicada pelo médico, é natural sentir medo e impotência.
A recusa interrompe um tratamento necessário e, muitas vezes, coloca em risco a vida ou a recuperação do paciente. A boa notícia é que a legislação brasileira garante mecanismos de proteção e prazos claros para que as operadoras respondam aos pedidos de cobertura.
O primeiro passo é manter a calma e reunir as provas do atendimento.
Peça a negativa por escrito e guarde o protocolo
Uma negativa verbal não é suficiente: você tem direito a solicitar que a operadora reduza o motivo da recusa a termo, indicando a cláusula contratual ou a base legal que justifica a decisão. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que, quando o beneficiário pede a negativa por escrito, a operadora deve fornecê‑la em até 48 horas (ANS – negativa por escrito). Ao fazer essa solicitação, anote o número de protocolo, a data e o nome do atendente; essas informações serão úteis em eventual reclamação ou ação judicial.
Reúna a documentação médica completa
Além do pedido da cirurgia, reúna o relatório do médico assistente, exames, laudos e pareceres que demonstrem a necessidade do procedimento. Se a recusa se deu por suposta ausência de código na TUSS, lembre‑se de que a ANS esclarece que essa justificativa é administrativa e não pode restringir a cobertura quando o procedimento está previsto no Rol ou no contrato (ANS – ausência de código TUSS). Organize também os comprovantes de pagamento e a carteirinha do plano.
Conheça os prazos e quando a recusa é abusiva
A Resolução Normativa nº 623/2024 estabeleceu que pedidos de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente e que demais solicitações têm prazo de cinco dias úteis (RN 623/2024). Já para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas, o prazo é de até dez dias úteis (RN 623/2024).
Se a operadora não apresentar resposta dentro desses limites ou apresentar respostas genéricas como “em análise”, pode haver abuso. Além disso, a ANS fixa prazos máximos de atendimento: consultas básicas em até sete dias úteis, exames em três ou dez dias (dependendo da complexidade) e cirurgias eletivas em até 21 dias (ANS – prazos máximos de atendimento).
Rol da ANS e Lei 14.454/2022: referência, não limite
Muita gente ainda acredita que o Rol de Procedimentos da ANS é exaustivo. A Lei nº 14.454/2022 deixou claro que o rol é apenas uma referência básica (Lei nº 14.454/2022).
Quando o médico prescreve um tratamento fora dessa lista, a cobertura deve ser garantida se houver evidências científicas de eficácia ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. Por isso, a recusa a uma cirurgia essencial, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol, tende a ser considerada abusiva.
O que fazer se a negativa persistir
Caso a operadora mantenha a negativa, abra uma reclamação formal no SAC da empresa e registre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à ANS.
Guarde todas as provas de contato e protocole a reclamação. É importante demonstrar que você tentou resolver administrativamente.
Em muitos casos, a ANS media o conflito e consegue que a operadora autorize a cirurgia. Se a situação permanecer sem solução e houver risco de agravamento do quadro, procure apoio jurídico especializado.
Ação judicial e pedido de liminar
Quando a recusa coloca a vida ou a integridade do paciente em perigo, é possível ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência para obrigar a operadora a autorizar a cirurgia imediatamente.
Os tribunais costumam conceder liminares quando há prescrição médica, urgência e prova da negativa. É fundamental apresentar todos os documentos reunidos (pedido médico, protocolo, negativa por escrito) para demonstrar a ilegalidade da recusa.
Além da autorização, o paciente pode pleitear danos morais pela angústia e atraso no tratamento.
Ser surpreendido com a negativa de uma cirurgia necessária é angustiante, mas você não está desamparado. A legislação oferece prazos, garante o direito à informação e permite questionar a recusa administrativa ou judicialmente.
Não perca tempo: peça a negativa por escrito, guarde o protocolo, organize os documentos e avalie, com a ajuda de um especialista, se cabe reclamação na ANS ou ação na justiça.
A rapidez na adoção dessas medidas aumenta as chances de reverter a situação e preservar sua saúde.
Se o seu procedimento foi negado, entre em contato com um advogado para plano de saúde para analisar o contrato e as evidências.
Perguntas Frequentes
- 1. O plano pode negar qualquer cirurgia?
Não. A recusa precisa estar amparada em cláusula contratual válida ou em norma da ANS. Cirurgias urgentes, emergenciais ou essenciais ao tratamento não podem ser negadas injustificadamente.
- 2. Qual é o prazo para o plano responder meu pedido?
Para urgências e emergências, a resposta deve ser imediata. Nos demais casos, o prazo é de cinco dias úteis, e de até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas (RN 623/2024).
- 3. O rol da ANS é obrigatório?
O rol é uma referência básica. A Lei 14.454/2022 garante a cobertura de procedimentos fora do rol quando houver evidências científicas de eficácia ou recomendação de órgão de saúde (Lei nº 14.454/2022).
- 4. Posso pedir a negativa por escrito?
Sim. A ANS determina que a operadora forneça a negativa por escrito em até 48 horas contadas do pedido (ANS – negativa por escrito).
- 5. O plano pode adiar a cirurgia indefinidamente?
Não. A ANS estabelece prazos máximos de atendimento, como 21 dias para cirurgias eletivas (ANS – prazos máximos de atendimento). Atrasos injustificados configuram abuso.
- 6. O que é TUSS e por que dizem que o código está faltando?
A TUSS é uma tabela administrativa de codificação de procedimentos. A ANS esclarece que a ausência do código não justifica negar cobertura quando o procedimento está previsto no rol ou no contrato (ANS – ausência de código TUSS).
- 7. Quais documentos devo reunir para uma ação judicial?
Pedido médico, relatório clínico, exames, laudos, negativa por escrito, protocolos de atendimento e comprovantes de pagamento.
- 8. Posso denunciar a operadora na ANS?
Sim. Registre uma NIP na ANS quando a operadora descumprir prazos ou negar cobertura indevidamente.
- 9. A operadora pode me cobrar valor extra pela cirurgia?
Somente se houver coparticipação ou franquia prevista em contrato, respeitando os limites da RN 433 (40% por procedimento e limite mensal de uma mensalidade).
- 10. Preciso pagar a cirurgia e depois pedir reembolso?
Depende. Em casos urgentes, o paciente pode pagar e solicitar reembolso, mas a operadora deve autorizar e cobrir quando há prescrição médica e cobertura contratual.
Fontes e Referências
RN 623/2024 – prazos de resposta
ANS – prazos máximos de atendimento
ANS – negativa por escrito
ANS – ausência de código TUSS
Lei nº 9.656/1998
Lei nº 14.454/2022
